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資料の送付

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お名前
(例)大阪 太郎
ふりがな
(例)おおさか たろう
組合員コード
(例)12345678 (8桁)

※おおさかパルコープの組合員コードをご記入ください。

電話番号(ご自宅または携帯)
(例)080-1234-5678
メールアドレス
(例)abcd@efghijk.com ※半角で入力してください。
メールアドレス(確認用)
(例)abcd@efghijk.com ※半角で入力してください。
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郵便番号
例)123-4567
都道府県
市町村
(例)大阪市都島区東野田町
番地
(例)1-5-26
建物名・階数
部屋番号など

(例)パルコープ本部事務所 6階

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