生活協同組合おおさかパルコープ
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能登半島地震　被災地支援ボランティア　申込みフォーム

参加日程【必須】
  • ※複数の日程で参加されたい場合は、お手数ですがそれぞれでお申し込みください。
  • ※応募締め切り：2025年7月12日（土）

申込者さま

お名前【必須】 漢字 姓　
名　
ふりがな せい　
めい　
組合員コード【必須】

※8桁の数字を入力お願いします。
※店舗をご利用の方は、ぱるるんカードに記載されていますのでご確認ください。

頭文字が1・2・3・4の何れかで始まる8桁の数字を入力してください。
住所【必須】 ※郵便番号はハイフンなしの(半角数字)で入力してください。

〒


都道府県　大阪府


市区町村番地・号室


マンション・ビル名
メールアドレス【必須】 (半角英数字入力)
(確認用)　
電話番号【必須】 (半角数字入力・ハイフンなし)
申込者さまの参加の可否【必須】 「参加する」を選択すると、「参加される方」1人目のお名前に自動入力されます。
参加日の年齢【必須】 歳
参加される方の人数
（申込者さま含む）【必須】

参加される方

1人目
お名前【必須】 漢字 姓　
名　
ふりがな せい　
めい　
性別【必須】
参加日の年齢【必須】 ※18歳以上の方に限ります。 歳
緊急連絡用電話【必須】 参加される方の親族など緊急連絡先
(半角数字入力・ハイフンなし)
続柄　
2人目
お名前【必須】 漢字 姓　
名　
ふりがな せい　
めい　
性別【必須】
参加日の年齢【必須】 ※18歳以上の方に限ります。 歳
3人目
お名前【必須】 漢字 姓　
名　
ふりがな せい　
めい　
性別【必須】
参加日の年齢【必須】 ※18歳以上の方に限ります。 歳
4人目
お名前【必須】 漢字 姓　
名　
ふりがな せい　
めい　
性別【必須】
参加日の年齢【必須】 ※18歳以上の方に限ります。 歳
5人目
お名前【必須】 漢字 姓　
名　
ふりがな せい　
めい　
性別【必須】
参加日の年齢【必須】 ※18歳以上の方に限ります。 歳

備考欄（ボランティア保険の加入の有無などお知らせください）

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